|
İnduksiyon, başlamamış doğum ağrılarını çeşitli
yöntemlerle başlatma girişimidir. Amacı doğumu gerçekleştirmektir. İnduksiyon
genel anlamıyla "gebelik ürününün atılmasını sağlamak amacıyla
uterusun kasılmaya teşvik edilmesi" anlamına gelmesine karşın, bu yazıda
daha çok , bebeğin doğduğunda yaşama şansına eriştiği ileri gebelik
haftalarında yapılan induksiyon uygulamalarından sözedilecektir.
Hangi durumlarda induksiyon yapılır?
İnduksiyon, gebeliğin devamı anne hayatı ve/veya bebeğin hayatı
açısından sakıncalı olduğu her durumda uygulanır. Anne adayının hayatını
kurtarmak amacına yönelik olarak en sık preeklampside,
bebek için ise en sık miyad geçmesinde
kullanılır. Preeklampsi ve özellikle de ağır preeklampsi, tümüyle gebelikte
gelişen bir hastalıktır ve en kesin tedavi şekli doğumdur. Preeklampsi tanısı
konduğunda ağrılar henüz kendi kendine başlamamış durumdaysa ve sezeryan
gerektiren bir durum yoksa induksiyon başlanarak
doğum gerçekleştirilmeye çalışılır. Miyad geçmesinde de uteroplasental ünitenin
yaşlanmış olması bebeğin oksijensiz kalmasına ve ileri durumlarda ölmesine
yolaçabileceğinden, sezeryan için başka bir neden yoksa induksiyonla bebeğin
doğması sağlanmaya çalışılır.
İnduksiyon nasıl yapılır?
İnduksiyon için, yani uterusu kasılmaya teşvik etmek için çok
sayıda yol vardır. En sık kullanılan yol, anne adayına damardan serum içinde
oksitosin adı verilen maddenin belli dozlarda verilmesidir. Bu madde esasen
doğum başladığında anne adayının hipofiz bezinden salgılanan hormonunun
kendisidir. İnduksiyon için geliştirilen sentetik oksitosin (synpitan)
serum içinde sulandırılarak verilir.
Ancak uterusu kasılmaya teşvik etmek bu kadar kolay değildir.
Uterusun oksitosine duyarlı hale gelebilmesi ve kasılmaların serviksin
(rahimağzının) açılmasını sağlayabilmesi için servikste bazı ön hazırlıklar
gerçekleşmelidir. Serviks gebe olmayan bir kadında sert ve kapalı bir yapıdır.
Gebeliğin başlamasıyla yumuşar ve bu yumuşama gebeliğin sonuna kadar
artarak devam eder. Gebeliğin sonlarına doğru servikste meydana gelen değişiklikler
bu yapının daha da yumuşamasına, uzunluğunun azalmasına
("silinme") ve uterus kasılmaları ve önde gelen kısmın (baş gelişinde
bebeğin başı, makat gelişinde makat kısmı) baskısıyla açılmasına neden
olur. İşte induksiyon ve induksiyon öncesi işlemler, henüz zamanı gelmediğinden
kendinden gerçekleşmeyen, ya da gerçekleşemeyen bu olayların suni olarak
gerçekleştirilmesidir.
Serviksteki bu fizyolojik olayları en iyi şekilde taklit
edebilmek için öncelikle serviks iyi bir şekilde değerlendirilmeli ve
gerekli durumlarda serviksteki ön hazırlık bazı işlemlerle taklit
edilmelidir.
Bu amaçla vajinal muayene yapılır ve serviksin nitelikleri,
gelen kısmın özellikleri bir arada değerlendirilerek ön hazırlık gerekip
gerekmediğine karar verilir. Miadına yakın olan ya da miad geçmesi olan
anne adaylarında servikste ön hazırlık aşaması genellikle kendiliğinden
tamamlanmış olup, doğum için yanlızca oksitosinin hipofizden salgılanması
beklenmektedir.
Serviksin ön hazırlığa ihtiyacı olup olmadığını belirlemek için
doğumu gerçekleştirecek doktor Bishop puanlaması adı verilen incelemeden
faydalanır.
|
BISHOP PUANLAMASI
|
|
Puan
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
Servikste silinme (%)
|
0
|
40-50
|
60-70
|
80 ve daha fazla
|
|
Servikste açıklık
|
0
|
1-2
|
3-4
|
4'den fazla
|
|
Serviksin kıvamı
|
sert
|
yumuşamaya başlamış
|
yumuşak
|
-
|
|
Servikisn konumu
|
arkada
|
ortada
|
önde
|
-
|
|
Önde gelen kısmın doğum
kanalında ilerleme durumu
|
hareketli (henüz doğum
kanalına girmemiş)
|
-1/-2 (doğum kanalına yeni
girmiş)
|
0 (doğum kanalının tam
ortasında)
|
+1/+2 (doğum kanalında
oldukça ilerlemiş ve çıkım noktası olan +5'e yaklaşmış
|
Bishop puanı uygun olmayan serviks bulguları varlığında ön hazırlığı
gerçekleştirmek ve serviksi induksiyona hazır hale getirmek için oksitosin
verilmeye başlamadan önce servikse vajinal yolla prostaglandin içerikli bazı
ilaçlar uygulanır. Belli bir süre sonra (4-12 saat sonra) serviks Bishop
puanı tekrar değerlendirilir ve gerekli yumuşama, konum değişikliği gibi
hazırlıklar oluşmamışsa işlem tekrarlanır. Bishop puanı yeterli hale
getirildiğinde induksiyona başlanır. Bishop puanı düşük olmasına rağmen
ön işlem yapılmadan başlanan induksiyon uygulamalarında başarı şansı düşükken,
uygun Bishop puanında yapılan uygulamalarda başarı oranı yüksektir.
Burada başarı, uterusta doğum kasılmalarının başlatılması anlamında kullanılmaktadır.
Tüm bu ön hazırlıklar boyunca ve induksiyon işlemine geçilmeden
önce bebeğin iyilik halinin çeşitli testlerle değerlendirilmesi şarttır. Bu
amaçla yapılan NST
değerlendirmesinde fetal
distres şüphesi varlığında induksiyon uygulanması
fetal distresi ağırlaştırabileceği gibi, "sıkışmış" olan bir bebeğe
müdahalede gecikmelere yol açabilir.
İnduksiyon bu konuda deneyimli bir hemşire ya da ebe tarafından
doktorun direktiflerine göre uygulanır. Düşük dozlarla başlayan induksiyon
gerçek doğum ağrıları oluşana kadar (10 dakikada üç kez gelen ve 40-50
saniye süren kasılmalar) belli bir doza kadar artırılarak devam eder.
İnduksiyon başladıktan sonra induksiyonun başarılı olup olmadığını
değerlendirmek amacıyla genellikle 2 saatlik aralıklarla vajinal muayene
yapılır ve serviksteki değişiklikler değerlendirilir. İki muayene arasında
serviks değişikliklerinin devam ediyor olması (serviksin açılmaya başlaması)
induksiyonun başarılı olduğunu gösterir.
İki saat boyunca serviks bulgularında bir değişiklik olmaması
durumunda induksiyon "başarısız" olarak değerlendirilir ve işleme
son verilir. Başarısız induksiyon durumunda iki farklı yol izlenebilir:
Anne adayı ve/veya bebek iyi durumdaysa belli bir süre sonra induksiyon
tekrar denenir, ya da doğum sezeryanla gerçekleştirilir. Başarısız
induksiyon durumlarında sıklıkla ikinci yol tercih edilir ve doğum için
sezeryan kararı verilir.
İnduksiyonun riskleri nelerdir?
İnduksiyon basit bir müdahale değildir. Dikkatli bir değerlendirme
sonrası başlanmalı, doz artırımını yapan hemşire ya da ebe tecrübeli olmalı,
bebeğin durumu ve serviks bulgularının ilerlemesi düzenli olarak kontrol
edilmelidir.
Başarısız induksiyon
İnduksiyonun en büyük riski başarısız olması durumunda doğumun
sezeryanla gerçekleşmesi zorunluluğudur. Doğum kararı bir kez verildikten
sonra uygulanmalı ve vajinal yolla doğumu gerçekleştirmek için yapılan
induksiyon başarısız olduğunda doğum sezeryanla gerçekleşmelidir.
Fetal distres gelişmesi
İnduksiyon genellikle doğal uterus kasılmalarından daha düzenli
ancak daha güçlü kasılmalara neden olur ve serviksin tam açık olması doğal
kasılmalara göre daha kısa zamanda gerçekleşir. Bu da bazı durumlarda ve özellikle
de bebeğin miad geçmesi ya da gelişme geriliği gibi nedenlerle "enerji
depolarının" yetersiz olduğu durumlarda fetal distres gelişimine neden
olabilir. İnduksiyon uygulanması esnasında fetal distres geliştiğinde önce
doz azaltılır ve çeşitli önlemlerle fetal distres giderilmeye çalışılır. Bu
önlemlere rağmen fetal distres düzelmezse doğum sezeryanla gerçekleştirilir.
Hiperstimulasyon
Hiperstimulasyon, "aşırı uyarılma" anlamına gelen
bir kelimedir. İnduksiyon dozunun yüksek olması veya uterus kasının normal
dozlara bile aşırı duyarlı olması durumunda hiperstimulasyon gelişir ve çok
şiddetli kasılmalar meydana gelir. Bu nadir görülen bir durum olmakla
beraber tanısı geç konduğunda veya gerekli önlemler alınmadığında uterus rüptürüne
(uterusun yırtılmasına) ve/veya bebeğin oksijensiz kalarak ölmesine neden
olabilir.
Doğum sonrası kanama
İnduksiyon uygulamasının ender görülen bir yan etkisidir. Özellikle
gereğinden yüksek dozlarda yapılan uygulamalarda, induksiyonun uzun sürmesi
durumunda uterus kası "yorulduğundan" bebek doğduktan sonra
uterus yeterince kasılamaz ve kanamaya neden olur.
Uterus rüptürü
Günümüzde induksiyon esnasında uterus rüptürü (yırtılması) çok
ender görülen bir durumdur. Uterus kasının rüptürü (yırtılması) şiddetli
kanamaya yolaçan ve sıklıkla histerektomi ("rahimin alınmasını")
gerektiren bir durumdur. Yetersiz inceleme, tecrübesizlik, ihmal ve
uterusun aşırı hassas yapısına bağlı olarak meydana gelebilir.
Hangi durumlarda induksiyon sakıncalıdır?
İnduksiyonun kesinlikle sakıncalı olduğu durumlar vajinal doğumun
kesinlikle mümkün olmadığı durumlardır: Placenta
previa, pelvis darlığı, bebeğin yan durması
bunlar arasında en önemlileridir. Yine ağır fetal distres de beklenmemesi
ve bebeğin acil olarak doğurtulması gerektiği bir durum olduğundan bu
grupta sayılabilir.
İnduksiyon yapılmasının sakıncalı olabileceği diğer durumlar
arasında rüptür riskinin yüksek olduğu çoğul gebelik, makat gelişi, önceden
sezeryanla doğum yapmış olmak (özellikle klasik insizyonla yapılmış
sezeryanlar), iri bebek şüphesi, çok sayıda doğum yapmış olmak ve fetal
distres şüphesi sayılabilir. Bu durumlarda her anne adayı ayrı ayrı değerlendirilerek
induksiyonun sakıncalı olup olmadığına karar verilir.
|
